Írta: Dr. Csillag Mária, megjelent a Dental Hírek 2023/2. számában
Az okklúzió szó jelentése elzárás, elzáródás. A fogászatban minden érintkezést okklúziónak nevezünk, amely az alsó és a felső fogsorunk között létrejön. Ha teljességgel belegondolunk, akkor a fogak érintkezése valójában egy többízületes apparátust hoz létre, melyben minden fog 1 vagy több ízületi egységgel (gomphosis) illeszkedik a maxilla vagy a mandibula csontozatába, melyben a felső fogak egy fix csontozatban, az alsó fogak egy mobilis csontban helyezkednek el, amelynek további két ízülete szintén a fix koponyai részhez illeszkedik ízületesen (1. ábra). Ennek a többízületes rendszernek a működését az izomzat biztosítja mind nyugalomban, mind pedig a rágás során (a beszéd- és légzésfunkcióra most nem térünk ki), (2. ábra). Az izmok és az idegrendszer szempontjából vizsgálva a rágószervet egy olyan rendszert látunk, amelyben a mandibulában ízületesen helyet foglaló fogaknak a mandibulát az izmok által mozgatva érintkezést kell kialakítani a maxillában ízületesen rögzülő felső fogakkal, és zárást kell létrehozni a felső és az alsó fogazat között.
Tehát a rágószerv ezen része egy olyan passzív testrésznek tekinthető, aminek a segítségével, részeinek mozgatásával és működtetésével az étel aprítása megtörténhet (2. ábra).
A fogak szerkezetében, állásában történhetnek változások szuvasodás, fogvesztés, pótlás, kopás, fogszabályozás stb.
miatt, sőt a fogak helyzetében – az esetleges aszimmetrikus izomterhelés miatt – is bekövetkezhetnek változások, a fogak mozoghatnak, migrálódhatnak, így messzebb kerülhetnek eredeti helyzetüktől. Ennek ellenére az izomzat majd minden körülmény között képes – és egyben feladata is – a fogak érintkezésének, az okklúziónak a kialakítására, a rágásnak, mint funkciónak a biztosítására. Tehát az okklúzió ideális vagy kevésbé ideális esetben is létrejön. Az izmok ideális esetben egyensúlyi állapotban vannak, azaz az okklúzió kiegyensúlyozott, Smylist nomenklatúra szerint BOP (Balance Occlusal Position) egyensúlyban lévő okklúzió jön létre (3. ábra). Az izmok feszültsége, aszimmetrikus terheltsége mellett azonban egy kikényszerített fogérintkezés
figyelhető meg kísérő tünetekkel (mint szorítás, fájdalmak, izomspazmusok) melyet FOP (Forced Occlusal Position)-nak,
forszírozott harapásnak nevezünk (4. a; 4. b; 4. c; 4. d ábrák).
Ez a forszírozott, az izmok szempontjából spasztikus állapot aszimmetrikus erőket közvetít a fogakra, ennek következtében képesek a fogak a vándorlásra. Ezért az érintkezés mindig változik, és az évek alatt egyre terheltebb lesz. Egy élet alatt a fogak állapotában, helyzetében bekövetkező változást figyelembe véve találóan beszélhetünk okklúzió 2000, okklúzió 2010, okklúzió 2023 állapotról, fogérintkezésről.
Ennek figyelembevételében az okklúzióról, mint változatlan egységről beszélni illuzórikus. Az okklúzió egy pillanatnyi látvány az időfolyamban, azaz illúzió. Mivel az izmok hatással vannak a fogak helyzetére, a fogakban bekövetkező változások pedig az izomzatra, így a fogorvos mindenkori feladata eldönteni „hitvallása” szerint, hogy a kívánt fogpótlást a jelenlegi okklúziós állapotok szerint esetlegesen egy feszült izomkörnyezetben vagy egy ideálisabb izomhelyzetben készíti el, illetve ellenőrzi-e a fogérintkezés, az okklúzió, az izomzat aktuális állapotát.
A Smylist Módszertanban az ideális izomállapot megteremtése, majd a fogak esztétikai elvek alapján való megtervezése a cél.
A fogorvos így az ideális okklúziót minden esetben az izomszimmetria szerint alakítja ki, és nem a spasztikus izomkörnyezetben létrejött forszírozott harapáshoz igazítva készíti el a fogműveket. Az izmok aszimmetrikus spazmusa egy circulus viciosust indít
el. Az aszimmetrikus erők a fogazatra tevődnek át, mely a fogak vándorlását eredményezik, aminek hatására a maxilla
fogazat is jelentős helyzetváltoztatáson megy keresztül, és idő múltával az adott harapás jelentőse megváltozik. A felső fogak helyzete az izmokat arra készteti, hogy a mandibula fogazatát a megváltozott helyzet szerint érintsék a felső fogakhoz. Így az izmok is egyre terheltebben, egyre spasztikusabban és aszimmetrikusabban dolgoznak. A mandibula fejecsei ennek hatásra szintén egy forszírozott helyzetet vesznek fel, és állásuk az ízületi vápában aszimmetrikus és terhelt lesz. Ez az aszimmetrikus pozíció tüneteket okozhat és TMI problémákat eredményezhet.
Annak megállapítására, hogy az izmok spazmusban vannak-e, illetve működésük aszimmetrikus-e, vannak bonyolult izommérésen alapuló diagnosztikák, azonban klinikailag egyszerű tesztekkel is bizonyíthatjuk, hogy az izomzat aszimmetrikusan és spasztikusan működik.
Smylist diagnosztikai tesztek a forszírozott okklúzió megállapítására kialakított indirekt tesztek, melyek az izomműködés aszimmetriáját, a condylusok aszimmetrikus működését vizsgálják.
- Az arc felfújása: Viszonylag egyszerűen kivitelezhető az arcizomzat szimmetriájának és spazmusának vizsgálatára
az arc felfújása. Fényképet késztve megállapítható, hogy a trombita izomzat, illetve a mimikai izomzat mutat-e aszimmetrikus mintázatot. Amennyiben a mandibula nem harmonikus helyzetű, hatással van nem csak a rágóizomzatra, hanem a mandibulát szervesen körülvevő mimikai izomzatra is, így a diagnosztika indirekten értékelhető (5. ábra). - Szájnyitás teszt: Amennyiben a rágóizomzat spazmusban van, sem okklúzióból, sem a páciens által „nyugalmi” pozíciónak vélt enyhe szájtartásból nem lehet a szájnyitást kivitelezni. A próba az állcsúcsot megfogva nyitó mozdulatot végezve történik. Az állkapocs BOP-ből könnyedén lefelé mozdítható (6. ábra). A Condylusok helyzetének tesztelése szintén segíthet megállapítani, hogy az állkapocs inkorrekt helyzetben van. A condylusok palpációja után a fejecsek elé helyezve a tenyér oldalsó élét, a szájnyitás csak kis szájnyitásig kivitelezhető. A közepes szájnyitás kivitelezésekor a folyamat megáll, mert a condylusoknak helyzetet kell változtatniuk, hogy az eminencián szimmetrikusan lecsússzanak, ez a kétoldalon a tenyér oldalsó szélével létrehozott akadály miatt, a condylusok helyváltoztatása nem lehetséges. A harmonikus harapásnál ez a jelenség nem megfigyelhető, a szájnyitás a tenyér pozíciójának ellenére kivitelezhető (7. ábra).
- Egyéb tesztek: Amennyiben figyelembe vesszük, hogy a mandibula nem csak az rágó- és mimikai izomzattal van körülvéve, hanem közvetetten kapcsolódik a távolabbi izomzathoz is, így az izomláncon keresztül a mandibula elmozdulása a nyakizmokra, vállizomzatra, a test izmaira egészen a talp izomzatáig is hatással van. Így ezeknek a távolabbi hatásoknak a tesztelésével szintén a mandibula helyzetére, a mandibulát tartó és mozgató izmok szimmetriájára is következtethetünk. Ilyen tesztek: a fej billentésével a jobb – és baloldali szimmetriának, a fej csavarásával a fej szimmetrikus mozgásának, a kétoldali szimmetrikus kar emelés mértékének a vizsgálata, a törzsfordításnak, illetve a láb lenyomatának a vizsgálata (Staticus teszt), amely az állkapocs állásának test izomzatára közvetített hatását, a test egyensúlyi helyzetének megváltozását diagnosztizálja (8. ábra). Vizsgálható továbbá a fogak okklúziós nyomása is különböző eszközökkel.
Az állkapocs helytelen pozíciójának megállapítását nem csak klinikai tesztek, hanem az arc redőzetének és izomzatának
vizsgálata is segíti (Smylist arcredő- és arcizomzat diagnosztika), valamint a szájképleteken látható változások helyes kiértékelése (Orális képletek diagnosztikája).
- Arcredő diagnosztika: a nazolabiális redő, a szem alatti redők, az orca redőinek, valamint a mentális redőnek a vizsgálata a mandibula rotációját és billenését mutatja meg (9. a; 9. b ábra).
- Arcizomzat vizsgálat: Az arc izmainak vizsgálata, azok
szimmetriájának, aszimmetriájának megállapítása is az
egyik fő szempont az okklúzió jelenlegi állapotának megítélésében. Minél kiegyensúlyozatlanabb, forszírozottabb
a harapás, annál kedvezőtlenebb jelek láthatók az arcon,
mint hypertrofizált izomzat, lelapult izmok, lapos arcközéprész, megnövekedett állcsúcsi izomzat (10. ábra). - Orális képletek vizsgálata: Az állkapocs helytelen pozíciója az izmokat aszimmetrikus működésre készteti. Így az izomműködés különböző erőket közvetít a maxilla és a mandibula jobb és bal oldalára, valamint a fogazatra egyaránt. Ezek az erőhatások és hatásuk következményei, azok súlyossága nyomon követhető a fogágy csontos elváltozásaiban, a fogak helyzetének, dőlésének a vizsgálatával az ínylefutás kiértékelésekor. Következtetés vonható le a nyaki kopások és a fogak éli részeinek állapotából is. Az exostotikus képletek mindig extra nyomást jeleznek, melynek hatására a fogak intrudálódhatnak, illetve vesztikuláris irányba dőlhetnek. Az ellenoldalon elongáció figyelhető meg, valamint a jugák lelapulása. A nyaki kopások szintén azokon a helyeken figyelhetők meg, ahol nagyobb erőhatások érik a fogazatot. A fogak is itt kopnak, törtnek jobban. Aszimmetrikus kopásmintázat tapasztalható a felső és az alsó fogazatban (11. ábra).
A nem egyensúlyban lévő izomzat az állkapcsot is kényszerhelyzetben tartja, ezért a fogászati beavatkozások kivitelezésekor nagyon fontos, hogy az izomzatot egyensúlyba hozzuk, az izmokat relaxáljuk (12. ábra). A relaxált izomzat az állkapocsot nyugalmi állapotban tartja, így elmondhatjuk, hogy az izomrelaxációs technikákkal az alsó állkapocs helyzetét meg lehet határozni, viszonya a maxillához a relaxált izomkörnyezetben meghatározható, így a fogak érintkezése egy ideális izomkörnyezetben kialakítható. Nagyobb beavatkozás, teljes szájrehabilitáció, fogszabályzás előtt ezért az okklúziót (okklúzió 2023 június) csupán a jelenlegi FOP helyzet megállapítására, diagnosztizáláshoz és dokumentálásra használjuk, a továbbiakban érdemes a kirelaxált, deprogrammált izmok által meghatározott mandibula helyzettel dolgozni, amelyben a fogorvos teremti meg a harmonikus okklúziót (BOP). Izomrelaxálás történhet hosszú távú készülékekkel, dezorientációs készülékekkel, harpás-emelőkkel,
nappali készülékekkel, vagy szék mellett az izmok 3 dimenziós kilazításával, továbbá a Smylist deprogrammálási technikával is (13. ábra).
Az izomdeprogrammálás után a maxilla mandibula viszonya látható (14. ábra). A mandibula maxilla relációja harapásvétellel
rögzíthető (Smylist Bite). Nagyon fontos megemlíteni, hogy az állkapocs helyzete mindenképpen a környező izmoktól függ.
A maxilla fogazata az izomerők hatására létrejött fogállapotot, fogállást mutatja, így a fogak helyzete szintén az izommunkára vezethető vissza. Ezért fontos látnunk, hogy az okklúzió kialakításával hatással lehetünk nem csak az arcizomzatra, hanem a test izmaira is. A fogorvosi beavatkozásokat ezért a legnagyobb körültekintéssel, előkészítéssel kell kivitelezni, amelynek elsődlegesen a relaxált izomkörnyezet az alapja.
A spasztikus izmok tartós kilazításához éjszakai készülékekre lehet szükség. A Smylist rendszer a Smylist stabilizátorokat egy tudatos háromdimenzióban történő izomdeprogrammálás után alkalmazza az eset súlyosságától függően, 3-8 hét intervallumban. A stabilizátorok alkalmazása minden komplex beavatkozás előtt, így teljes szájrehabilitáció, szépészeti héj-korona beavatkozások, fogszabályozás, aligner terápia előtt szükséges, és alapját képezi a komplex terápiának (15. ábra). A stabilizátor terápia hatására az arcizomzat szimmetrizálódik, a redők csökkennek, a középarci rész kifejezettebbé válik, a masseter izomzat csökken. Az izomrelaxáció nem csak az arcizomzaton, hanem a rágóizomzaton is megfigyelhető. A masseter izomzat szimmetrikussá válik, a
szájnyitás harmonikus lesz, a deviancia minimalizálódik vagy teljesen elmúlik (16. ábra). Fontos átlátni azt a tényt, hogy az
állkapocs egy izomháló rendszerben foglal helyet, a szimmetrikus izommozgások biztosítják a mandibula szimmetrikus mozgásait, így a mandibulával összefüggésben a condylusok szimmetrikus elhelyezkedését a fossákban, valamint szimmetrikus mozgásukat a szájnyitáskor, harmonikus mozgásukat beszéd és rágás közben. Az okklúziós viszonyok, azaz a helyes egyensúlyban lévő fogérintkezés így minden esetben a mandibula relaxált állapotát követően kerülnek kialakításra (17. ábra).
Ez a megközelítés azért is fontos, mert ha alapul vesszük, hogy az állkapocs egy izomrendszerben helyezkedik el, kapcsolatát a koponyával a condylusokon keresztül a temporomandibuláris ízületben biztosítja, akkor a fossákban a szimmetrikus helyzetét az izomszimmetria pozitívan befolyásolja. Ezért az izomdeprogrammált eseteknél, amikor az okklúzió kialakítása szimmetrikus izomműködésben történik, a TMI problémák is csökkennek, elmúlnak, a mérhető mozgáspályák szimmetrizálódnak. A stabilizátor
terápia ugyan izomszimmetriát igyekszik kialakítani, de hatása jelentős a TMI panaszok megoldásában is.
A deprogrammált, izomlazításon átesett pácienseknél a harapás regisztrációja, a vertikális harapási magasság megállapítása viszonylag egyszerű, mert nem kell számolnunk a spasztikus izomműködéssel, így a BOP, azaz a harmonikus okklúzió a megfelelő technika segítségével könnyen beállítható (18. ábra). A komplex munkákhoz természetesen használható arcíves regisztráció, támasztócsapos bemérés, a condylus pályák analizálása, ehhez azonban az esztétikai és funkcionális szabályokat kell alkalmaznunk (19. ábra). Az izmok kilazítása, a deprogrammálás, a harmonikus harapási viszonyok beállítása fontos, de a teljes száj rehabilitációra váró páciensek terápiájában ez csupán egy fontos momentum, amely az izomstabilitást, izomszimmetriát adja. Ahogy láttuk, az egyensúlyi állapotban elhelyezkedő mandibula biztosítja az izomfunkcionális alapokat a teljes fogazat, az
okklúzió rehabilitációjához. A munka nagy része, az esztétikai tervezéssel kezdődik, és a megvalósítással komplettálódik.
Talán nem is gondolnánk, hogy az egyensúlyban lévő okklúzió kialakításához az izomdeprogrammálás után javarészben esztétikai paramétereket kell alkalmaznunk. Talán tapasztaltuk már, hogy a gipszmintán jónak tűnő munka a szájban mosolygáskor esztétikai problémákat mutat, mint például aszimmetrikus mosoly, kifelé dőlő fogak. Ezek általában funkcionális problémákra is rámutatnak. A komplex terápiában a fogak tervezéskor az egyedi középvonal figyelembe vétele, a nagymetsző- és szemfog stopok, Spee és Wilson görbe kialakítása, az okkluzális sík beállítása, a rágózóna meghatározása kulcsfontosságú. A Smylist Módszerben a
megtervezett fogformák, ívek elhelyezése mindenkor a páciens egyéni középvonlához mérten beállított okklúzális síkhoz kell igazítani. Ez biztosítja az izmok helyes működését (20. ábra). A hibásan alkalmazott egyenes középvonal sok esetben vezet a későbbiekben TMI problémákhoz, parafunkciókhoz, mégha az izomdeprogrammálást az arc- és rágóizmok kilazítását helyesen végezték is. Az izmok előkészítése mit sem ér, ha nem követi egyedi esztétikai tervezés!
A Smylist Módszer 8 paraméterrel dolgozik, melyből 4 tisztán esztétikai, 4 pedig funkcionális paraméter is, azaz az okklúzió és funkció kialakításában van fontos szerep. Így kapcsolódik össze az esztétika és a funkció megalkotva azt a vázat, azt a keretet a maxilla fogai által, amelyben az izomzat a mandibulát, mint passzív csontelemet, helyesen tudja mozgatni, és a fogak érintkezését harmonikusan, feszülés mentes izomzattal érintkeztetni. Ekkor a protrúziós, lateropulziós mozgások helyesek, mind pedig a nyitó-csukó mozgás helyesen kivitelezhető, deviancia, aszimmetrikus mozgás nem észlelhető, a condylusok szimmetrikus mozgást hajtanak végre kimozdulva a vápából az eminencián végig haladva (21. ábra).
A Smylist 8 paraméterei közül Esztétikai paraméter a nagymetsző fog alakja, a kismetsző fog alakja, éli konfigurációjuk
és egymáshoz viszonyított vertikális elhelyezkedésük.
Esztétikai és Funkcionális paraméternek tekinthetők a szemfogak alakja, állása, mellyel a szemfog stopok majd a helyes lateropulzió alakítható ki egyedileg, az incisális ív, amely lehet egyenes, felfelé-, lefelé ívelt, pillangó alakú, ezzel biztosítva a Spee görbe helyes kialaítását, a Premoláris-, Moláris fogak inklinációjának mértéke, mellyel a helyes rágózóna kijelölhető, valalmint az Orovresztibuláris frontfogelhelyezkedés, amely a frontális és laterális stopokat, így a rágózóna határait kijelöli (22., 23., 24. a-b-c., 25. ábra).
Ha a tervezés az arc elemeinek, illetve az egyedi középvonalnak megfelelő, akkor a fogtechnikus végső dolga a fogak helyes felállítása, kialakítása és a csücsök-barázda rendszer komplettálása oly módon, hogy rés, aszimmetrikus mozgási lehetőség ne legyen a mandibula számára. Sok esetben ezt a munkát, a tervezést és a kivitelezést a szoftverekkel is elvégezhetjük, amelynek során a CAD/CAM rendszerek kialakítják a fogak okklúziós érintkezését a beszkennelt harapásnak megfelelően (27., 28. ábra).
A fogak érintkezésének, az okklúziónak a kialakításához tehát az izmok előzetes kilazítására, az egyensúlyban lévő izomzat
stabilizálására van szükség, majd az izomdeprogrammáláskor felvett mandibula pozíciójának, relációjának rögzítésére, és a maxilla fogazatának tudatos, arc szerkezetéhez és az arc középvonalához illeszkedően történő esztétikai és funkcionális kialakítására (29. ábra). A helyesen beállított fogak az izmokat egyensúlyban tartják, azáltal, hogy a mandibula számára kijelölik a helyet a rágásra és a relaxációra, így nem jön létre az a helyzet, hogy az állkapocs előrefelé vagy oldalirányba eltérhessen, és abban az irányban izomrövidülést, izomspazmust hozzon létre.
Az íly módon megtervezett és kialakított munkák hatása az arcra, az arcizomzatra, a condylusok működésére és a testizomzatra is pozitív. Az arc fiatalosabb, finomabb vonalú lesz, TMI problémák és járulékos problémák csökkenek, a helyes pótlás pozitívan befolyásolja a nyakmerevséget, a migrént és a testi izomfeszüléseket is. A mandibula központi szerepe érthetővé válik akkor is, ha megszemléljük a fasciák elhelyezkedését test szerte. Ezek a a finom hártyák a teljes testizomzatot behálózva megtalálhatók az izmok borításaként. A mandibulától távolabbi izomterületek feszülése részben tehát ezeknek a hártyáknak és a benne futó idegeknek is köszönhető. A harmonikusan kialakított okklúzió ezen elemek feszülését is csökkenti (30. ábra).
Érdekli a száj-és állkapocs vizsgálat? Kérjen időpontot, Csillag Mária doktornő szeretettel várja konzultációra:
Hívjon fel egy kattintással:
+36 30 394 4010
Írjon nekünk üzenetet:
Olvassa el a szakmai cikkeket!
Önnek is segítséget nyújthatnak a Smylist®-ról szóló, Dr. Csillag Mária által írt szakmai cikkek, melyek fogorvosi folyóiratokban jelentek meg. Tekintse meg őket!
Mosolyaink, videóink
Elkészült mosolyok, stúdió fotók.
Nézze meg az eredményeinket!
Ránctalanító kezelés előtt
Ránctalanító kezelés előtt áll vagy ezen gondolkodik? Ez az írás orvosi szempontokat figyelembe véve, a ránctalanító, arcfiatalító kezelések ismereteben azért íródott, hogy rávilágítson a nemkívánatos ráncosodás mögött meglévő folyamatokra! Olvassa el!
Az arc korai öregedésének fogászati háttere
A korán megöregedő, ráncosodó arc fogászati vonatkozásai és háttere… Észrevette, hogy arca hirtelen megráncosodott, megöregedett? Kipróbált sokféle megoldást, de nem érti, hogy mi lehet a gyors folyamat hátterében?Lehetséges, hogy a jelenség a fogakkal, a rágóízülettel, és a hozzá kapcsolódó arcizmokkal áll kapcsolatban. Olvassa el!
Szép mosoly arcfiatalítással együtt – Gnato-aging technika
Gondolná-e, hogy a fogak és az állkapocs helyzete az arc mimikai és rágóizmainak működését befolyásolja? És azt, hogy a Dr. Csillag Mária által kifejlesztett gnato-aging technikával akár 10 évet is fiatalodhat? Olvassa el!
Arcfiatalítás sínekkel, plasztikai kezelés nélkül
A kezeléssel az arc szépsége visszatér, az arcközéprész telítődik, a kellemetlen izomdudorok, redők eltűnnek, javul az oxigenizáció, szépül a bőr. Ezáltal számtalan felesleges arcplasztikai beavatkozástól menekülhetünk meg megőrizve arcunk fiatalságát és szép öregedésre való készségét. Olvassa el!
