Cikk: SMYLIST® ELMÉLETEK KOMPLEXITÁSA, a diagnosztika, a tervezés és a megvalósítás folyamata

Digitális workflow – tudatos esztétikai tervezés alapján

Megjelent: Dental Hírek 2017/1, Szerző: Dr. Csillag Mária

A teljes cikk szövege:

A Smylist® elméletek újszerű látásmódot kínálnak a fogorvos számára, és komplex megoldást a páciens részére. A Smylist® módszer a mosoly, a mandibula, valamint a rágó­ és arcizmok harmonikus egységét igyekszik megteremteni, kialakítva az archoz illő mosolyt, megteremtve a rágó­ és mimikai izmok normofunkciós működésének lehetőségét, biztosítva a mandibula helyes pozicióját a megfelelő fogérintkezések kialakításával. Mindehhez a Smylist® szabályrendszer és a Smylist® Aesthetic Design szoftver nyújt segítséget (1. ábra).

A szokásos klinikai vizsgálat alkalmával szájüregi, fogászati, gnathológiai és röntgenvizsgálatból nyert adatok mellett a Smylist® szemlélettel számtalan információ és adat nyerhető az arc geometriáját, az arcizmok működését, a mandibula mozgásait, a redők mélységét, valamint elhelyezkedését megvizsgálva. Ezek az adatok, megfigyelések szolgálnak támpontul a maxilla fogainak formailag és funkcionálisan helyes kialakításához, valamint a mandibula helyzetének pontosabb, egyénre jellemző megállapításához. A Smylist® módszer legfőbb célja az esztétikusan kialakított mosoly mellett, hogy a nyert adatok és információk alapján megtaláljuk a mandibula kényelmes helyzetét, majd a komplex beavatkozás során a fogak alakjának, pozíciójának helyes kialakításával biztosítsuk a rágó- és mimikai izmok normofunkciós működését. A megfelelő izomműködéssel megtartható, illetve visszanyerhető az arc redőzetmentes, telt állapota, és elkerülhetővé válik egyes izmok tónustalansága, vagy túlzott működése folytán fellépő terimecsökkenés vagy -növekedés, az arc deformitása, illetve a járulékos ráncok megjelenése. Ezáltal nem mellesleg a mosoly is harmonikus része lesz az arcnak.

A cél tehát, hogy a mandibula helyes protrúziós, lateropulziós mozgásához kialakítsuk azt a fogérintkezést, amiben az izmok a mandibulát a Smylist® egyedi középvonalaknak megfelelően, arra bilaterális szimmetriát mutatva mozgathassák segédizmok igénybevétele nélkül, feszülésmentesen (2. ábra). (Jelen esetben a segédizmok a mimikai izmokat, illetve a mandibulát függesztő izmokat jelentik, melyek a mandibula helytelen pozíciójakor kénytelenek működni a nyitó-, csukó- és rágómozgások során). A mandibula pozícióját a maxilla fogainak helyes elhelyezkedése határozza meg, mely a geometriai arcelemzés során, a Smylist® szabályok értelmében nagy biztonsággal meghatározható. A mandibula fogazata a helyesen pozicionált maxilláris fogakhoz – a madibulát mozgató izmok normofunkciós működése mellett – záródik. Abban az esetben, ha a mandibula nem a helyén van (a maxilla fogainak helytelen elhelyezkedése miatt), és a mimikai segédizmok veszik át részben a nyitó-, csukó- és rágóizmok szerepét, az arcon redők, izomnövekedés, vagy egyes izmok működéskiesése figyelhető meg (3–5. ábra). Ezek az arcon jól látható és jól diagnosztizálható jelekként értelmezhetők, és általuk következtethetünk a mandibula helyzetében bekövetkező változásokra (Smylist® izom- és arcdiagnosztika). Tehát ahhoz, hogy a mosolyunk esztétikailag és funkcionálisan is harmonikusan illeszkedjen a környezetébe, nem kell mást tennünk, mint a Smylist® geometriai arcanalízis segítségével a  maxilla fogainak hosszát, formáját, állását és dőlését megállapítani (W.A.C.P technika, 6., 7. ábra), majd a Smylist® középvonalnak és szabályoknak megfelelően az interincizális vonalat, incizális és az okklúziós síkot helyesen meghatározni, és ezáltal biztosítani a mandibula helyes működését (záródás, nyugalmi pozíció, protrúziós mozgás, lateropulziós mozgás). A diagnosztizáláshoz, illetve a mosoly/fogazat megtervezéséhez digitális eszközöket használunk. A Smylist® Aesthetic Design Szoftver a mosoly/fogak vizualizálásához, a digitális Smylist® középvonal (8. ábra) a maxilla fogainak pozicionálásához, a digitális arcív az okklúziós sík megállapításához. Digitális mérőeszköz (RULER) biztosítja az információ numerikus átvitelét, a 3D-s fogkészlet és a Smylist® LAB szoftver pedig a megtervezett munka CAD/CAM-rendszerekkel való összeköttetését.

A szép mosoly és a mandibula  helyzete

Érdemes kiemelnünk, hogy a szép mosoly, harmonikus arc tehát a mandibula helyes poziciójától függ, melyet a maxilla fogazatának korrekt pozicionálásával és a Smylist® középvonali rendszerek követésével kapunk meg. A mandibula illeszkedése a maxilla fogai „közé” hasonlóképpen képzelhető el, mint a cipő felsőrészének kialakítása és a lábfej illeszkedése a cipőbe. A cipő abban az esetben lesz kényelmes a lábfejnek, ha minden oldalról (elöl, oldalt, hátul) barriert képezve, a lábfejet tartva, de azt nem nyomva, a talp és a láb izomzatának feszülésmentes működést enged, és nem készteti kényszertartásban való működésre. Abban az esetben, ha a cipő orra vagy oldala lyukas, a lábfej a mozgások során előre- vagy oldalra csúszik, majd igyekszik az izomzattal visszatartva, vagy egy idő után túlcsúszva és megtámaszkodva kivitelezni a mozgásokat. A láb méretéhez képest kisebb cipő a mozgás kivitelezésekor túlzott összehúzódásra, kényszertartásra kényszeríti az izmokat. Hasonlóképpen van ez a mandibula és a maxilla viszonyában is. Ha a maxilla fogai nem helyesen képeznek ún. barriert a mandibula fogai „körül”, azaz például a nagymetszők túl protrudáltak, retrudáltak vagy rövidek, esetleg a szemfogak ektópiásak vagy rövidek, nincs Spee-, illetve Wilson-görbe, a mandibula elveszti a „határait” frontális, laterális vagy disztális irányban, továbbcsúszik, az izmok megfeszülnek, majd a mandibula fogai támasztékot keresve megtámaszkodnak adott fogcsoportokon (9. a–c. ábra). Ha a nagymetsző fogak túlságosan retrudáltak, a mandibulát disztális helyzetbe kényszerítik feszülést előidézve több izomban is, nyelvgyökben, nyelőcsőben stb. A maxilla fogainak helyzete a mandibula fogainak és elsődlegesen izmainak szempontjából gyakorlatilag egyetlen helyzetben elfogadható. Ebben a helyzetben a mandibula izommozgásai a megfelelő izomirányban és tartományban feszülésmentesen zajlanak. Míg a gnathológusok a fejecspályákat elemezve próbálják meghatározni a mandibula helyzetét, addig a Smylist® rendszer az arc geometriai elemzésével, a Smylist® középvonali rendszerekkel állapítja meg a maxilla fogainak hosszát, elhelyezkedését, dőlését, így biztosítva a mandibulának a maxilla fogaival való záródását. Lássuk tehát a diagnosztikát, ami gyakorlatilag mind a mandibula feszülésmentes mozgásához történő fogkialakítást és a mandibula-maxilla viszonyát igyekszik előkészíteni.

A Smylist® diagnosztika

A Smylist® módszer alkalmazásakor a következő diagnosztikát végezzük el. A diagnosztika során az ideális fog- és mandibulapozíciótól, esztétikai megjelenéstől való eltérést, az adott helyzetet vizsgáljuk, és a szükséges beavatkozásokról döntünk.

I. Esztétikai eltérések

A diagnosztika során a Smylist® 8 esztétikai paraméterét vizsgáljuk meg, és meghatározzuk a geometriai arcanalízis szerint (W.A.C.P., azaz White Aesthetic Conscious Preplanning) az ideális archoz illő mosolykombinációt. Megvizsgáljuk a nagymetsző-, kismetszőfogak alakját, éli részeit, orovesztibuláris és vertikális pozícióját, a szemfogak formáját, állását, az incizális ívlefutást, a premoláris, moláris fogak pozícióját is. A Smylist® parellel harmonizáció szabálya szerint a 8 paraméter az arcból egyénenként különböző kombinációban leolvasható, így a „genetikai” mosoly fogatlanság vagy régi fogművek esetén is könnyen rekonstruálható, az ideális forma egyszerűen megalkotható. A kívánt kombinációt a Smylist® Aesthetic Design szoftverrel vizualizáljuk a páciens számára (10–11. ábra).

II. Pozícióbeli és funkcionális  eltérések

1.  A Smylist® középvonali diagnosztika, melynek segítségével megállapítható az interincizális vonal, az incizális és az okkluzális sík, vagyis a maxilláris fogak pozíciója. Az egyenes, ferde vagy ívelt középvonali rendszerekben követhető a bilaterális szimmetria elve, és könnyen értelmezhetővé válnak az egyes fogak pozícióbeli eltérései, valamint az azok okozta izomfunkció-változások. A Smylist® középvonal alkalmazása kulcsfontosságú a további munkák sikerességében és a mandibula helyes protrúziós, lateropulziós mozgásainak kialakításában, mivel a nagymetszők hossza, pozíciója, a szemfogak elhelyezkedése, hossza a 3 középvonali rendszerben teljesen különböző (12. ábra). 2.  A nagymetszők diagnosztikájakor, mely során a nagymetszők hossza, állása és protrudáltsága, a mandibula frontális barrierje kerül vizsgálat alá, vizsgáljuk még a protrúziós mozgások akadály- és feszülésmentes voltát is, és döntünk korrekciójának mikéntjéről. A Smylist® tervezésben az egyik legfontosabb lépés a nagymetszők éli részének helyes kialakítása, vagyis az incizális sík helyes elhelyezése az adott középvonalú koordináta-rendszerben. Ez teszi lehetővé a mandibula középső metszőfogainak felső nagymetszőkön való elcsúszását, és a mandibula helyes mozgását frontális irányba. Abban az esetben, ha az incizális sík megállapítása, majd kialakítása helytelenül történik, a mandibula a protrúzió során laterális irányba is mozdul, majd az adott oldalon próbál záródni a maxilla fogaival disztorotált állapotban, az oldalzónában. Ez a mozgás fogak, fogcsoportok, adott csücskök kopásához vezet, az izmok működésében is bekövetkezik változás, valamint legvégül állkapocsízületi problémákkal találjuk magunkat szembe. Már a legkisebb eltérés is látható, diagnosztizálható, és sok esetben a páciens számára is érezhető változásokat eredményez a fogazatban, az izmok működésében és az arc redőiben, így diagnosztizálása viszonylag egyszerű. 3.  A szemfogak hossza, helyzete. A Smylist® középvonali rendszerek értelmében vizsgáljuk, hogy a szemfogak az egyenes/ferde/ívelt középvonali koordináta-rendszereknek megfelelően helyezkednek-e el. Van-e hosszbeli, pozícióbeli eltérés, és ezek milyen mértékű mandibulapozíció-differenciát idéznek elő, ez az eltérés hogyan, milyen technikával korrigálható. A szoftveres tervezés és középvonal-meghatározás esetén a korrekció mértéke a képen a szoftver segítségével montázseffekt funkcióval, ruler használata mellett megállapítható. Vizsgáljuk, hogy a pozícióbeli probléma önmagában fordul-e elő, vagy már következményesen a fogazatban, fogcsoportokban, arcizmok működésében és redők megjelenésében is felfedezhető eltérés. Egy kisebb ektópia, rosszul kialakított hossz által megszűnhet a laterális „barrier” („a cipő lyukas oldalt” hasonlat), és a mandibula a laterális támasz megszűnése miatt tovább csúszik az adott oldalon, megfeszítve a laterális mozgást segítő ellenoldali izmokat. A szervezet ezt a devianciát igyekszik korrigálni az adott oldali fogcsoporton való támaszkodással. A problémára rögtön rávilágíthatunk, ha a szemfognál abráziót tapasztalunk. A mandibula látszólagosan „oldalra csúszása” extrém fogkopásokat, az állcsúcs devianciáját és a temporomandibuláris izület problémáját okozza. Nem ritka például balra csúszott mandibula esetén, hogy a jobb alsó kettes támaszkodik a bal! felső kettesen. Ebben az esetben is állapítsuk meg a Smylist® középvonalat, az incizális és okklúziós síkot, majd ebbe helyezzük el az ideális szemfoghosszat és pozíciót, majd mérjük le szoftver segítségével a jelenlegi és ideális helyzet közti különbséget. Így megkapjuk a korrekció mértékét (13–14. ábrák).

III. Izomdiagnosztika 

(Smylist® izomdiagnosztika) Az arc izmainak, azok működésének, a rágó- és mimikai izmok eredésének és tapadásának, valamint működési irányának ismeretében könnyen felfedezhető a deviánsan működő izom „lenyomata” az arcon (15. ábra). A Smylist® izomdiagnosztika segít abban, hogy az izmok működését didaktikusan tudjuk áttekinteni, és működésükben való eltérés esetén rögtön felfedezzük a kiváltó okokat (16. a–c. ábra). A diagnosztika során először az archarmadok aktivitását vizsgáljuk meg, és az izmokat normo-, hipo- és hiperfunkcióval illetjük, majd az adott izmoknak, izomcsoportoknak a bilaterális vizsgálata következik a Smylist® középvonalak tükrében (17. ábra). Az egyes izmoknál megvizsgáljuk, hogy van-e túlműködés vagy éppen petyhüdtség, és megfigyeljük, hogy van-e terimeváltozás (pl.: megduzzadt masseter vagy mentális izom, lelapult zygomatikus izom). Az izmok terimeváltozásai mind-mind konkrét fogállásbeli, mandibulapozícióbeli problémára utalnak (pl.: duzzadt és megszélesedett m. mentális a nagymetszőfogak rövidségére és túlott protrudáltságára utal, a lelapult zigomatikus izom a középarcrész inaktivitását jelzi, melyet a mandibula mezializáltsága) okoz.

IV. Arcdiagnosztika – arcredőeltérések

A páciens arcdiagnosztikájához hozzátartozik a különböző redők, gödrök, duzzanatok vizsgálata a páciens korának függvényében. Ha a mandibula a helyén van, a maxilla fogai által sikerült kiépítenünk a „barriert”, és a protrúzió, lateropulzió is feszülésmentesen kivitelezhető, akkor az arc szépen öregszik, mély redők, csillag alakú behúzódások, gödrök és mélyült barázdák nélkül. Bármely, a fogazatban történő változásnak jele van az arcon, legyen szó foghiányról, harapásemelésről, protrudált fogakról, overjetről. Az egyik legismertebb jegy a mélyharapás kapcsán tárgyalt mélyültebb mentális, nazolabiális és ajakzugból induló redők (18. a–c ábrák).

Ha a konzultáció során az arcot jól megfigyeljük, akkor számos értékes információhoz juthatunk, és ezeknek a problémáknak a tudatos felismerése és orvoslása teszi kerekké az esztétikai munkákkal foglalkozó fogorvos munkáját. Egy-egy szép munka megalkotásával éveket, akár évtizedet tudunk fiatalítani az arcon, és ugyanígy hibákat halmozva okozhatunk az arcon kellemetlen tüneteket. Az arcizmokat normofunkciós működésre a mandibula helyes pozíciójával késztethetjük, és arcizomtornával segíthetjük az izmokat, hogy visszataláljanak a helyes mozgásokra (19. a–b ábra). Az izmok tornáztatásával mintha az izom volumennövelését végeznénk, az adott izom felett a bőr teltebbnek tűnik, kisimul, a bőr turgornyomása fokozódik, a túlságosan igénybe vett izmok pedig pár hónap alatt elvesztik „duzzadtságukat”, és az izom visszanyeri eredeti formáját, nem torzítva tovább az arcot.

A komplett diagnosztika feltételezi a komplex beavatkozást, orvosolva nemcsak az egyes fogak formai, esztétikai hibáit, hanem a középvonali eltérésektől kezdve a mandibula mozgásának hibáiból adódó funkcionális, gnathológiai és következményesen arcesztétikai hibákat is megoldva.

A digitális tervezés nagy lehetőségeket rejt magában, hiszen a konzultáció során már az első alkalommal az elmondott és felsorolt problémák megoldásait is be tudjuk mutatni gyorsan, egyszerűen (20. ábra). A Smylist® Aesthetic Design Szoftverrel a jelenlegi fogazatra rávetíthető az ideális forma, így könnyen láttatható az eredeti és az elvárt formák közötti különbség, melyet akár milliméterben is megadhatunk (21. a–e ábra). A konzultáció során figyelnünk kell már a kisebb fogkopásokra, a frontterületen lévő overlappingre, enyhén csámpás vagy protrudált fogakra, mert ezek a problémák mind a mandibula pozícióját befolyásolják, és komolyabb gnathológiai problémákhoz vezethetnek.

Smylist® digitális workflow

A Smylist® digitális tervezés tehát egy komplex szemléleten alapuló tervezési metódus, amellyel a páciensnek kisebb-nagyobb vagy komplex átalakítás esetén is bemutathatjuk az ideális formákat, az elvárt fogpozíciókat, a felépítés mértékét, megteremtve ezzel a mandibula helyes mozgásához a maxilláris fogak ideális formai sajátosságait. Mivel az esztétikai rehabilitáció teljességgel összevág a funkcionális problémák megoldásával is, így minden esetben az esztétikai irányelveket, valamint a Smylist® szabályokat követve, lehetővé tesszük a gnathológiai és funkcionális problémák arcdiagnosztikai oldalról való megközelítését és megoldását. Például az esztétikailag helyesen kialakított nagymetszőfogak hosszának, protrúziójának, dőlésének a korrekciójával megoldásra kerül a mandibula protrúziós mozgásának a problémája.

A digitális tervezésben lehetőség van arra, hogy a kívánt esztétikai állapotot megmutassuk a maxilláris fogakon, amely alapjául szolgál a mandibula fogainak helyes záródásához. A beavatkozás során a tervezést használhatjuk saját, meglévő fogazaton a kopások mértékének megállapításához, formai problémák orvoslására, direkthéjak, héjak vizualizációjához, komplex hidak, kivehető megoldások megjelenítésére, ideiglenes megoldások formai tervezéséhez, implantációs munkáknál az implantátum helyének meghatározásához, valamint fogszabályozás előtt, közben, PMMA készítéséhez és ínyesztétikai beavatkozások tervezéséhez is (22. a–e ábrák).

A tervezéshez használhatunk széles mosolytartásban készült képet vagy ajakterpesszel készített fotót is, és a fogtechnikusnak nagy segítség a preparáció után készült kép is, illetve az erre elkészült montázskép. A tervezés során egyszerűen és könnyen alkalmazhatók a fotón, az arcon már beállított referenciavonalak és a középvonal. Ezekhez igazodva digitálisan percek alatt beállítható az interincizális vonal, az incizális és okkluzális sík, az erre bilaterális szimmetriát mutató fogak, megválaszthatók a 8 Smylist® paraméter alapján a fogformák és pozíciók (ezeket mind az arc diagnosztizálása során az arcból „leolvasva” állapítjuk meg) (23. ábra). Több mint 60 000 fogformából választva hívható elő az esztétikai terv egyszerűen és tudatos tervezési metódus alapján.

Az arcon elvégzett referenciamérések után a szoftverben lemérhetők a RULER segítségével a távolságok, információt adva a fogtechnikusnak a megvalósításhoz (24. ábra).

Mivel a Smylist® Aesthetic Design Szoftver 3D fogkészletet is tartalmaz (25. ábra), a megtervezett fogak és pozíciók CAD/CAM rendszerekkel összekapcsolhatók a 2D-3D konnektrendszerrel (26. ábra) a Smylist® Lab szoftverrel. A Smylist® Lab fogtechnikusok számára készült szoftver, mely lehetőséget ad a beszkennelt (27. ábra) vagy opti

kai lenyomatként érkezett stl file formátumú, 3 dimenziós munkák (28. a–b ábra) tudatosabb tervezéséhez, felhasználva a páciens arcáról készült képet, mely tartalmazza a középvonali beállításokat, referenciavonalakat, esztétikai tervet és a különböző méréseket. A Smylist® Lab szoftver lehetőséget ad a fogtechnikusnak, hogy virtuális wax upot, PMMA-t, ideiglenes vagy végleges munkákat készítsen – a páciens arcát, anatómiai felépítését látva. Mivel a maxillán lévő összes esztétikai paraméter megtalálható a Smylist® terven, ezért a munkák formai és funkcionális pozicionálása, valamint a kivitelezése egyszerű, sokkal tudatosabban végrehajtható (29. ábra).

A digitális workflow lépései:

1.  Smylist® középvonali rendszer meghatározása és beállítása a Smylist® Aesthetic Design Szoftverben, a páciensről készült képen. A képen megjelennek a referenciavonalak, a középvonal, az incizális sík (30. ábra). 2.  Smylist® geometriai arcanalízis, a 8 Smylist® paraméter meghatározása (W.A.C.P. technika). 3.  Az esztétikai terv, korrekció megjelenítése a Smylist® középvonalnak megfelelően, bilaterális szimmetriát mutatva a szoftverben található 60 000 kombinációból választva. 4.  Referenciamérések az arcon, ami után a fotón mérések végezhetők, és a szükséges numerikus információ átadható a fogtechnikus számára. 5.  Terv készítése széles mosolytartásban és szájterpeszszel. A digitális terv digitális wax upként, mock upként értelmezhető. 6.  3D információ készítése a Smylist® Aesthetic Design szoftverben a 3 dimenziós fogkészletet felhasználva, stl, illetve eoff (ExoCAD) file-ként elmentve. A 2D-s információból 3D-s fogkészlet készül, amely teljes mértékben megfelel a 2 dimenziós képen megtervezett formáknak. 7.  A 3 dimenziós információk CAD/CAM-rendszerben való felhasználása a Smylist® Lab szoftver segítségével, a 3 dimenziós beszkennelt mintán vagy optikai lenyomaton. 8.  A CAD/CAM-rendszerben a fogak, fogművek tervezése a 3 dimenziós fogkészlettel a digitális tervek alapján, az arcon látható középvonali beállítások szerint. 9.  Digitális wax up, mock up, PMMA, ideiglenes vagy végleges munkák formázása és kifaragása a Smylist® Lab 2D-3D információja alapján.

A mindennapi klinikai munkánk során nagy jelentősége van a tudatos digitális megjelenítéssel egybekapcsolt tervezésnek, csökkentve ezzel a székidőt, a munkák kialakítására szánt időt, valamint tudatosabbá téve a munkánkat. A digitális tervezés egyszerűvé, értelmezhetővé teszi a beavatkozást, a fogtechnikus számára is vizuális, numerikus információt ad a fogmű elkészítéséhez. A kétdimenziós tervezési metódus egyszerű módja a tudatos tervezésnek, majd az információ 3D-s kódolással CAD/ CAD rendszerekben is felhasználhatóvá teszi az információt. A páciens számára még a beavatkozás előtt érthetővé, szükségszerűvé teszi a kezeléseket, és a megtervezett mosoly vagy fogmű még a kezelés elkezdése előtt megtekinthető, változtatható. A digitális mock uppal csökken a székben töltött idő, leegyszerűsödik és tudatosabbá válik a formarendszer kiválasztása, valamint az arcra gyakorolt hatásának a vizsgálata.

A Smylist® módszer legnagyobb előnye a tudatosan véghezvitt komplex tervezés, mely nemcsak esztétikai, hanem funkcionális, gnathológiai, arc- és izomesztétikai szempontokat is figyelembe véve készül el. A tervezés egyszerűen végrehajtható a kezelés megkezdése előtt a Smylist szoftver segítségével, a mindennapi praxis részeként, és könnyen 3D-s információvá alakítható, akár CAD/CAM-munkák elkészítéséhez is. A fogművek, mosolyok elkészítése így tudatosabban, kevesebb időráfordítást és ülésszámot kíván. A végeredmény szinte garantált sikert hoz, mert mind esztétikai, mind funkcionális szempontokat figyelembe véve, a végeredmény előre átgondolt és tudatosan megtervezett.

Dr. Csillag Mária



Tudatosan megtervezett mosolyt szeretne?
Hívjon fel egy kattintással:

+36 30 394 4010



Kategóriák